Общество офтальмологов России

Основано в 1885 году

Диагностика и лечение витреоретинальной патологии

img_8616

Открывала данную секцию Шурыгина М.Ф. с докладом на тему: «Опыт медико-генетического консультирования пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки». Медико-генетическое консультирование пациентов с данной патологией позволяет увеличить процент правильного определения клинико-генетического диагноза, а при обследовании всех членов семьи, выявить как клинически невыраженное носительство патогенных мутаций, так и ранее не диагностированные возрастзависимые формы офтальмопатологии.

Сдобникова С.В. выступила с докладом о специфике гемодинамики, ангиоархитектоники и ультраструктуры новообразованных сосудов при диабетической ретинопатии (ДР). В ходе исследования проводилось патоморфологическое исследование пролиферативных мембран при ДР, удаленных в ходе витрэктомии. Проведенные обследования (световая, электронная микроскопия и иммунофлуоресцентный метод) показали, что новообразованная сосудистая сеть при ПДР представляет собой систему с уникальной архитектоникой. В процесс патологического ангиогенеза вовлечены обе системы гемоциркуляции глаза: ретинальная и хориоидальная. В результате проведенного клинико-морфологического исследования выявлено две разновидности ангиогенеза при ПДР: капиллярный и артериовенозный.

Доктор Нечипоренко П.А. поделился опытом применения ранней комбинированной терапии окклюзий вен сетчатки с периферической локализацией зон ишемии. В результате проведенных обследований выявлено, что зоны ишемии чаще всего локализуются на периферии и достаточно велики по площади (370±114 мм2 и 142±85 площадей ДЗН). Комбинация интравитреальных инъекций Луцентиса или интравитреального имплантата «Озурдекс» с лазерной коагуляцией сетчатки в зонах отсутствия капиллярной перфузии позволяет сократить число инъекций и снизить риск неоваскулярных осложнений

Чурашов С.В. рассказал о количественном подходе в оценке пролиферативной витреоретинопатии у больных с регматогенной отслойкой сетчатки. Перспективными для решения этой задачи автор считает сочетание двух методик – ОКТ и конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии (КЛСО). Цифровой анализ данных КЛСО и ОКТ позволяет  создать более полное представление о многих аспектах патологии глазного дна: детальная визуализация структур стекловидного тела и сетчатки (вычисление длины поперечного профиля складок и их глубины, измерение кинетических параметров стекловидного тела); сбор информации о зонах, недоступных для осмотра при стандартной офтальмоскопии (поиск ретинального разрыва); верификация патологических  изменений  в  подозрительных зонах; документация и объективизация полученных данных с возможностью последующего программного анализа.

Кунтышева К.Е. ознакомила слушателей с особенностями оценки изменения активности ангиогенных факторов в прогнозе прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) после хирургии катаракты.  В основе прогрессирования ДР после факоэмульсификации катаракты лежат процессы нарастания эндотелиальной дисфункции вследствие изменения показателей  цитокинового и ангиогенного профиля. Связь между динамикой изменения VEGF и PEDF после факоэмульсификации катаракты и течением ДР имеет высокую прогностическую значимость в качестве предикторов ее прогрессирования.

Золотарев А.В. выступил перед аудиторией с сообщением о функциональной морфологии супрахориоидеи и ее роли в увеосклеральном оттоке. По словам автора, клапанная система супрахориоидеи может обеспечивать перемещение жидкости по увеосклеральному пути оттока к заднему полюсу глаза за счёт преобразования любых колебаний давления и изменения формы глазного яблока (аккомодация, глазной пульс, перемена положения тела, движения глаз, век и т.д.).

Анисимова Н.С. поделилась клиническим опытом использования субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577нм при диабетическом макулярном отеке (рис. 4, 5). 

В ходе проведенного исследования было выявлено, что после лечения с использованием микроимпульсного режима диодного лазера в группе больных с очаговым отеком макулы наблюдался регресс заболевания с улучшением зрительных функций. В группе пациентов с длительно существующим диффузным отеком макулы лечение оказалось малоэффективным.

Доктор Тидулаева А.П. представила современные подходы к лечению возрастной макулярной дегенерации (ВМД) с использованием принципов метаболической хирургии. Комплексное хирургическое лечение, включающее операцию прямой  реваскуляризации глаза с использованием бинарного аллотрансплантата (рис. 6), субтеноновое введение полипептидных биорегуляторов и одномоментное вазореконструктивное вмешательство, позволяет добиться максимального функционального результата и длительной стабилизации изменений у пациентов с сухой формой ВМД  при условии положительного результата прогностического визоконтрастопериметрического  теста.

Файзрахманов Р.Р. выступил с докладом на тему: «Влияние блокаторов ангиогенеза на неоваскулярную мембрану у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией». Алгоритм ведения пациентов с ВМД представлен в таблице.

Федорук Н.А. поделилась новыми представлениями об особенностях субпорогового лазерного воздействия на ультраструктуры тканей хориоретинального комплекса. К ранним изменениям относятся: ультраструктурные повреждения клеточных мембран и органелл, главным образом, митохондрий, внутренних сегментов фоторецепторов и ретинального пигментного эпителия, далее происходят обратимые нарушения клеточного метаболизма. Восстановление ультраструктуры в результате внутриклеточной регенерации происходит к 30 суткам после субпорогового лазерного воздействия.

Авдеева О.Н. познакомила слушателей с особенностями комплексного лазерного воздействия в лечении хориоретинитов  токсоплазмозной этиологии. В пилотном исследовании приняли участие 8 человек с хориоретинитами, при этом очаги локализовались в центральной зоне и юкстапапиллярно. Все пациенты получали стандартную  терапию   (этиотропная специфическая  антибактериальная  терапия  в сочетании с патогенетическим и симптоматическим лечением). Лазерхирургическое лечение включало: 1 этап — отграничивающая лазерная коагуляция (ОЛК) по краю очага (диаметр пятна 100-200 мкм, мощность 70-140 мВт, экспозиция 70-120 мс); 2 этап (через 10-14 дней):  ТТТ (диаметр пятна 0,5-1,2 мм,  мощность 350-800 мВт, время экспозиции 1 минута). Формирование хориоретинального рубца в области воспалительного очага отмечалось на 26+8,3 день. В течение 48,5+2,6 мес. не было отмечено случаев обострения течения хориоретинита.

Мальцев Д.С. выступил перед аудиторией с сообщением о навигационной макулярной лазерной коагуляции на основании конфокальной лазерной офтальмоскопии в ретро-режиме. Этот доклад вызвал в зале живую дискуссию о возможных перспективах применения данной методики в военной медицине, на космических кораблях, а также о преимуществах (более безопасная и щадящая методика, особенно в руках начинающего лазерного хирурга) и недостатках метода (отсутствие прямой визуализации глазного дна).

На Съезде офтальмологов России в рамках секции программных докладов «Витреоретинальная хирургия» были представлены доклады ведущих специалистов в этой области.

Открыл секцию доклад профессора Захарова В.Д. на тему: «Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки», в котором представлены исторические аспекты развития эндовитреальной хирургии, показания к использованию данной методики, алгоритм проведения хирургического вмешательства. Автором разработана собственная методика перибазальной витрэктомии. В отделе разработаны и успешно применяются методика однопортовой витрэктомии (автор Шкворченко Д.О.) и методика комбинированного лечения бельма роговицы и отслойки сетчатки (автор Горшков И.М.). Кроме того Валерий Дмитриевич рассказал о контрастировании стекловидного тела во время операции, а также об этапах развития ферментативного витреолизиса. В заключении  доклада были представлены перспективы развития витреоретинальной хирургии.

Профессор Шишкин М.М. в своем выступлении рассказал о возможностях и проблемах оказания высокотехнологичной помощи пациентам с тяжелыми формами пролиферативной диабетической ретинопатии.

Лепарская Н.Л. ознакомила слушателей с показаниями, объемом и перспективами развития витреоретинальной хирургии.   

Профессор Акопян В.С. выступил с докладом о своем 45-летнем опыте лазерной хирургии сетчатки. Автор рассказал об эволюции лазерной хирургии сетчатки, о вкладе отечественных и зарубежных офтальмологов в ее развитие, представил виды лазеркоагуляции при различной патологии сетчатки, перспективные новые направления развития лазерной хирургии.

Сдобникова С.В. в своем докладе осветила вопросы состояния поля зрения после витреоретинальной хирургии макулы как критерий качества лечения. Основной причиной появления периферических дефектов полей зрения после витрэктомии является  механическая травма внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха/газа после полной замены жидкости, а также при инициации пилинга внутренней пограничной мембраны и в зонах воздействия скрепера Тано. Изменения поля зрения после витреомакулярной хирургии являются устранимым ятрогенным дефектом и должны служить одним из критериев качества данного метода лечения.

Профессор Столяренко Г.Е. представил клинико-морфологические принципы витреомакулярного интерфейса. Принцип первый (решающий момент): хирургия выполняется не ранее, чем появятся реальные признаки отрицательной динамики. Принцип второй (медленная селективная хирургия): выявлять участки плотного сращения эпимакулярной ткани с внутренними слоями сетчатки, а также участки проекции на рельеф макулы интраретинальных полостей и не допускать в этих местах тракционного воздействия на ретину (лучше лишнее оставить, чем убрать лишнее).

Особый интерес слушателей вызвала секция докладов, в которых подробно были освещены вопросы о тактике хирургического лечения витреоретинальной патологии, продемонстрированы видео операций, а также продемонстрированы новейшие разработки в области витреоретинальной хирургии.

Белый Ю.А. представил доклад о хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов с применением новой методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия. Преимуществами предложенной  методики являются: контролируемое формирование фрагмента ВПМ необходимых размеров для закрытия разрыва; щадящее отношение к краям разрыва; закрытие макулярных разрывов любого размера; плотная адгезия фрагмента ВПМ с сетчаткой, отсутствие риска его репозиции; сохранение вновь сформированной точки фиксации.

Сосновский С.В. выступил с докладом на тему: «Рецидивирование отслойки сетчатки – новые данные о факторах риска». Факторами риска развития рецидива отслойки сетчатки являются наличие послеоперационного интраокулярного воспаления, а также очаги параокулярной инфекции ЛОР и одонтогенной этиологии. В интересах уменьшения риска рецидива отслойки сетчатки целесообразно активное выявление скрытых, латентно протекающих очагов параокулярной инфекции и их дооперационная санация. При отслойке сетчатки травматической этиологии факторами риска развития рецидива отслойки сетчатки являются характер травмы (открытая или закрытая) и наличие внутриглазного инородного тела.

Кривошеина О.И. представила клиническую оценку нового метода лечения тромбоза ретинальных вен, включающего эпиретинальное введение рекомбинантной проурокиназы Гемазы и «массаж» пораженного сосуда.

Байбородов Я.В. продемонстрировал щадящий подход к проведению фовеолярной хирургии, заключающийся в механическом отделении задней гиалоидной мембраны от фовеолы при I стадии макулярного разрыва без окрашивания и без витрэктомии. По словам автора, своевременная хирургия I стадии макулярного разрыва прерывает патологический патологический процесс, устраняя причину заболевания при сохранении внутриглазных структур.

Доктор Казайкин В.Н. предложил способ применения красителей в хирургии макулярного разрыва, при котором предупреждается попадание красителя за края разрыва и его контакт с ретинальным пигментным эпителием и клетками нейроэпителия сетчатки в этой зоне.

Шкворченко Д.О. в своем докладе представил тактику хирургического лечения ранних стадий витреофовеолярного тракционного синдрома.

Разработанная оригинальная хирургическая техника лечения витреофовеолярного тракционного синдрома на основе послойной витреохроматографии и сохранения эпиретинальных структур над местом фовеолярной тракции позволяет сохранить высокие зрительные функции.

Стебнев В.С. выступил перед аудиторией с сообщением об эффективном использования «тяжелого» Brilliant Blue G на дейтериевой воде при хромовитрэктомии по поводу идиопатических макулярных отверстий.   

Каштан О.В. представил результаты хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов большого диаметра с использованием силиконовой тампонады витреальной полости.

Данное хирургическое лечение позволило добиться анатомического закрытия макулярных разрывов в 76 % случаев, повышения остроты зрения в среднем до 0,34,  стабильно нормальных значений ВГД в срок наблюдения до 2-х лет.

Маляцинский И.А. с соавт. предложили технологию микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте на фоне тампонады витреальной полости силиконовым маслом 1300 сСт .

Доктор Шарипова  Д.Н. в своем докладе представила анализ рецидивов отслойки сетчатки после эписклеральных вмешательств.

В конце секции живую дискуссию вызвали доклады о применении красителей в хирургии макулярных разрывов. Вопросы касались выбора самого красителя, его безопасной концентрации, отличие от ранее применяемых препаратов.

 

К.м.н. Какунина С.А.