Общество офтальмологов России

Основано в 1885 году

Обзор достижений современной хирургии катаракты и интраокулярной коррекции

img_9285img_9494
Открыл секцию программных докладов профессор Малюгин Б.Э., сообщение которого включало обзор основных тенденции хирургии катаракты и интраокулярной коррекции в России и в мире. Было подчеркнута высокая доля заболевания катарактой среди мирового населения, которая на сегодняшний день достигает величины 19,3 млн. человек, а по официальным статистическим данным в России на 100000 населения катарактой страдает 1200 человек. Общий показатель распространенности катаракты в РФ составляет 3,36% для городского населения и 3,63% — для сельского.

По данным мониторинга отмечается рост хирургической активности в РФ в среднем на 6%. Так, за 2014 г. проведено более 542000 экстракций катаракты, причем доля факоэмульсификации продолжает неуклонно расти по сравнению с ЭЭК, и в настоящий момент составляет примерно 3000 операций на 1 млн. человек. К основным предпосылками для роста хирурургии катаракты в РФ были отнесены: технологические инновации (совершенствование технологии факоэмульсификации, снизившей риск интра- и послеоперационных осложнений, увеличение числа оперативных пособий в осложненных случаях), Государственная программа модернизации, развитие частного сектора медицины, обучающие инициативы (программы постдипломного обучения новым технологиям в ведущих профильных учреждениях, программы тренингов на современном оборудовании, организованные производителями), экономический рост (увеличение расходов на здравоохранение в целом, рост доходов населения, обеспечивший рост расходов на медицинскую помощь), а также демографические предпосылки (увеличение числа людей старше 65 лет, обеспечивший рост заболеваемостью катарактой). Отмечен неуклонный рост потребности в хирургии катаракты в России до 1040000 до 2019 г., что связано с увеличением среднего возраста населения.

Среди основных особенностей финансирования катарактальной хирургии в РФ были выделены следующие: ~98% ХК – финансируются за счет ОМС; ~2% ХК – финансируются за счет ВМП (комплексная хирургия при сопутствующей патологии); отсутствие планов по стандартизации тарифа на ХК; осуществление финансирования с учетом койко-дня; единый тариф для ФАКО и ЭЭК/ИЭК; получение частными клиниками возможности работать в системе ОМС (с 2015 г.); наличие возможностей доп. финансирования (доплаты за счет пациента) вариабельно (в 70% регионов — не разрешены; в 23% — допустимы; в 7% — обязательны доплаты за ИОЛ). Кроме того, анализ кадрового обеспечения хирургии катаракты в РФ (на 2013 год) показал, что количество офтальмологов на 1 млн. населения один из самых больших в мире и составляет 102 человека (по сравнению в Великобритании – 52). Однако доля офтальмохирургов из этого числа минимальна и составляет 10% (в Великобритании — 90%) и, как следствие, показатель нагрузки на офтальмохирурга в год в РФ остается одним из самых больших в мире (354 чел.). Среди возможных причин такой ситуации являются особенности кадрового обеспечения хирургии катаракты в РФ, а именно: офтальмологи поликлинического звена, обеспечивающие диагностику, диспансерное наблюдение и последующее направление пациентов на операцию, не заинтересованы в хирургии, офтальмохирурги стационарных клиник, как правило, консультируют исключительно направленных к ним пациентов, количество офтальмохирургов в государственных клиниках существенно не меняется (лимит ставок и ограничения региональных бюджетов здравоохранения).

В заключении был проведен обзор Федеральных клинических рекомендаций по оказанию хирургической помощи пациентам с возрастной катарактой, в их основе создания которых лежал Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г., статья 76 — профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками, п.2. о медицинских профессиональных некоммерческих организациях, разрабатывающих и утверждающих клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. К основным задачам, поставленным перед экспертным Советом по лечению возрастной катаракты, были отнесены: разработка федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению возрастной катаракты, достижение консенсуса по спорным и нерешенным вопросам, а также определение перспектив дальнейшего развития данной области офтальмохирургии.

Следующее сообщение о фемтолазерном сопровождении факоэмульсификации было сделано Соболевым Н.П. К основным тенденциям катарактальной хирургии на современном этапе были отнесены: снижение зависимости от субъективного фактора, ранняя обращаемость пациентов с катарактой, развитие рефракционной хирургии хрусталика, стандартизация этапов хирургии, увеличение потребности точности расчета, автоматизация наиболее сложных этапов технологии, уменьшение уровня инвазивности хирургического вмешательства, высокие требования к качеству зрения. Анализ использования фемтосекундных лазеров в системе МНТК показал, что за период 2013-2015 гг. выполнено более 2000 операций на системах LenSx Alcon® ,Victus B&L и   LDV Z8 Ziemer. Постоянное технологическое совершенствование позволяет использовать данные установки не только для выполнения передней капсулотомии, фрагментации хрусталика и выполнения роговичных и дугообразных разрезов при катарактальной хирургии, но и формирования флэпа для рефракционных операций, а также формирования разрезов при послойной и сквозной кератопластике.

Объективная оценка результатов проведенных исследований позволила выделить некоторые недостатки этапа осуществления разрезов, проведенного фемтолазером, среди которых автором были выделены следующие: при высокой энергии лазера разрезы плохо  раскрываются и смыкаются, при низкой энергии плохо раскрываются, при большом расстоянии между точками остаются перемычки, при маленьком расстоянии — резко возрастает время процедуры, есть трудности расположения разрезов на лимбе в силу недостаточной визуализации, геометрия диаметра траектории расположения разрезов часто не совпадает с анатомической формой лимба, в случае наличия Arcus Senilis есть риск не полного прорезания разрезов, в случае геморража из сосудов лимба разрез может быть незавершенным, есть тенденция смещения начала разрезов к центру, из за вакуума интерфейса заполняются временно запустевшие сосуды лимба и затрудняется локализация разрезов. Однако, четкое соблюдение технических рекомендаций позволяет не только избежать возникновения перечисленных осложнений, но и, наоборот, расширить показания к использованию фемтолазерных технологий. Благодаря появлению нового интерфейса и доработки программного обеспечения, появляются новые показания к операции, часть из которых  не были рекомендованы ранее, а именно: глаукома с компенсацией ВГД, врожденная, набухающая, бурая и травматическая катаракта (при целостности передней камеры), колобома радужки, слабость и дефекты связочного аппарата хрусталика, гиперметропия, глаза с передней камерой менее 2.5 мм., глаза после кератопластики, глаза с птеригиумом, глаза с факичной линзой, дети, замена ИОЛ при фимозе капсулы.

В заключении было подчеркнуто, что благодаря использованию новейших разработок в области хирургии катаракты удается сделать операцию наименее травматичной, предсказуемой, быстрой, а также получить максимальный результат и удовлетворение ожиданий пациента, а каждый автоматизированный этап позволяет гарантировать точность рефракционного результата.

Доклад Тахтаева Ю.В. оценивал инновационные технологии в интраокулярной коррекции. В сообщении были отражены все этапы эволюционирования ИОЛ, совершенствования дизайна, материала и технологий изготовления. Широко была освещена проблематика мультифокальных и аккомодирующих линз. По мнению автора, ни один из методов коррекции афакии сегодня не может обеспечить в полном объеме восстановления ближнего зрения при условии достижения максимальной некорригированной остроты зрения вдаль. Особую роль в решении данной проблемы играет инновационная модель линзы Light Adjustable Lens, которая в настоящий момент проходит этап испытаний и основными преимуществами которой являются: высокая рефракционная точность, устранение дефокуса, а также компенсация сферических аберраций и аберраций высокого порядка.

Об особенностях факоэмульсификации в осложненных случаях доложил профессор Трубилин В.Н. В сообщении были описаны различные варианты методик фрагментации катарактально измененного хрусталика в зависимости от типа плотности ядра, отражены наиболее часто встречающиеся виды осложнений при этом и способы их профилактики. Была подчеркнута необходимость достижения адекватного мидриаза, который, по мнению автора, является залогом успешного проведения операции. В качестве технологических способов расширения зрачка автор упомянул о иридокапсулярных ретракторах и зрачковых кольцах, а в качестве дополнительной экваториальной поддержки и интраоперационной стабилизации мешка были описаны преимущества внутрикапсульного кольца.

Актуальной проблеме хирургии катаракты у пациентов с глаукомой был посвящен доклад Астахова С.Ю. По мнению автора, основными показаниями к экстракции катаракты у пациентов с глаукомой являются: нормальные показатели ВГД при минимальном использовании лекарственных препаратов, начальная стадия глаукомы, когда нет выраженных изменений поля зрения и ДЗН, большинство случаев закрытоугольной и смешанного типов глаукомы. К показаниям к комбинированной хирургии были отнесены: выраженные изменения поля зрения и ДЗН, более чем 2-х кратная инстилляция гипотензивных препаратов в день, непереносимость лекарств для снижения ВГД, молодой возраст больного, Псевдоэксфолиативный синдром, наличие единственного глаза, невозможность 2-х этапного лечения по общему состоянию пациента. В качестве основных методик антиглаукомного этапа были описаны методики факотрабекулэктомии, непроникающей склерэктомии, синусотомии с интрасклеральным микродренированием, имплантация Ex-Press дренажа, а также оригинальная методика селективной контролируемой коагуляции пигментного эпителия ресничного тела. Возможность выбора альтернативного варианта антиглакомной хирургии является залогом успешной компенсации ВГД и получения высоких клини-функциональных результатов.

Тема хирургии катаракты и интраокулярной коррекции в педиатрической практике была освещена в сообщении профессора Бикбова М.М. По данным автора,  в Российской Федерации катаракта в структуре заболеваний глаза у детей составляет 0,2% . В докладе были отражены все исторические аспекты развития катарактальной хирургии у детей, в основе которой лежал принцип нарушения зрительных функций, напрямую связанный со сроком проведения операции. Несомненно, что развитию катарактальной хирургии в педиатрии, снижению послеоперационных осложнений способствуют новые технологии, использование современного оборудования и расходных материалов. Среди особенностей хирургии катаракты у грудных детей автором были выделены: малый размер хрусталика, мелкая передняя камера, узкий ригидный зрачок, мягкое хрусталиковое вещество. Были описаны основные методы послеоперационной коррекций афакии у детей. Так использование очковой коррекции включает ряд недостатков, к которым можно отнести анизейконию, нарушение пространственного восприятия, тяжелый вес очков, косметический недостаток, невозможность применения при односторонней афакии и проблематичное применение у детей до 1 года. Использование контактных линз также несет ряд проблем. Так, в ходе более чем 20-летних наблюдений было выявлено, что ежедневно пользовались контактными линзами лишь 65% афакичных детей после операции, из них более половины переставали пользоваться  ими через 2-6 месяцев, а через 1-3 года процент отказавшихся от линз возрастал до 82,5%. Полученные результаты дали авторам  целостную картину о том, что контактная коррекция не может решить проблему низкого зрения у детей с афакией. Кроме того, исследование отдаленных результатов хирургического лечения  60 глаз грудных детей, оперированных до 1 года, и 41 глаза — до 6 месяцев (с одно и двусторонней катарактой) показало, что первичная имплантация ИОЛ обеспечивает достоверно более высокую остроту зрения, чем коррекция афакии контактными линзами. К особенностям расчета были отнесены следующие аспекты: при двусторонней катаракте применяется схема расчета  послеоперационной  гипокоррекции Trivedi R.H., Wilson M.E., 2009, а при односторонних катарактах вводится поправка на  2-3 диоптрии. В возрасте 1 месяца обычно расчет идет на рефракцию +10,0 — +12,0 Д. Наибольшая ошибка была выявлена при расчетах  по формулам SRK II и Hoffer Q, причем эта ошибка возрастала  с уменьшением длины ПЗО менее 18,0мм. Наиболее точными формулами, по данным авторов,  при расчете силы ИОЛ у детей с размерами  ПЗО менее 18,0 мм являются SRK/T и Holladay 1. Проанализированы результаты 165 операций  вторичной имплантации ИОЛ у детей 3-16 лет. По полученным данным острота зрения увеличилась или осталась на прежнем уровне в 97% случаев. Частота ранних осложнений составила 55,4%, поздних — 64,8%.

Среди ранних послеоперационных осложнений авторами были выделены фиброзно-экссудативная реакция (11,6%) и гифема (2,9%), а среди поздних – вторичная катаракта (37,3%) и формирование задних синехий (13,1%).

С появлением торических ИОЛ появилась возможность корригировать роговичный астигматизм одновременно с удалением катаракты у детей. По данным авторов, применение торических ИОЛ обеспечивает достоверное повышение точности положения оптической оси и достижение высоких функциональных результатов у детей с роговичным астигматизмом и катарактой. Проведенные исследования не выявили достоверных различий при использовании торических ИОЛ различных производителей.

Кроме того, на базе собственных исследований доказано, что проведение автоматизированного капсулорексиса с помощью фемтосекундного лазера в хирургии врожденных катаракт у детей позволяет исключить техническую погрешность этой процедуры, делая методику более безопасной.

В заключительном докладе Иошин И.Э. отразил современные подходы к фармакологическому сопровождению хирургии катаракты.

Значительный успех антибактериальной профилактики при факоэмульсификации обусловлен эволюцией фторхинолонов, которые во многом устранили инфекционный компонент послеоперационного воспаления. Рекомендации ESCRS в 2007   определили наивысшую эффективность комбинации фторхинолонов в каплях (с дополнением интракамерально цефалоспоринов). Принципами рациональной антимикробной терапии должны явиться: профилактическая антибиотикотерапия при оперативном вмешательстве должна быть короткой, насколько это возможно; рациональная антибиотикотерапия не предполагает более длительного, чем необходимо лечения; применение антибиотика в дозах ниже терапевтических недопустимо, при этом лечебное действие не обеспечивается, а побочные эффекты проявляются в полной мере; выбор антибиотика должен определяться его максимальной эффективностью и наиболее широким спектром действия.  Для профилактики реактивного воспаления в раннем п/о периоде, особенно в случае осложненного местного и общего исходного статуса, показано применение стероидов в виде инстилляций.

Дискуссионные вопросы хирургии хрусталика

Первое сообщение Абсалямова М.Ш. (Уфа) было посвящено обзору функциональных результатов фемтолазер-ассистированной ультразвуковой факоэмульсификации катаракты. Целью работы явилась оценка фемтолазерного этапа в хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ и влияние его на функциональные результаты при различной степени плотности ядра хрусталика. Анализ результатов оперативного лечения 240 пациентов, разделенных на две группы, показал, что фемтолазерное сопровождение обеспечивает меньшую динамику снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы, более высокие показатели зрительных функций и их стабильное сохранение в послеоперационном периоде вне зависимости от плотности ядра хрусталика, а также снижение энергетических показателей ультразвука на этапе факоэмульсификации.

Своим опытом применения фемнтолазерных технологий в хирургической практике поделилась Анисимова С.Ю. (Москва). Были продемонстрированы результаты 2,5 — летнего опыта применения у 1336 пациентов. Причем ФЭ с фемтолазерным сопровождением проводилась как у пациентов возрастным типом катаракты, так и у группы с осложненными видами на фоне открытоугольной глаукомы, ПЭС, сопровождающихся подвывихом хрусталика. Результаты доказали, что фемтосекундное сопровождение позволяет добиться  точности, безопасности, качества и воспроизводимости этапов операции. Кроме того, комбинированная хирургия ФФЭ+антиглаукоматозная операция обеспечивает безопасность, стойкую нормализацию ВГД и высокое качество функциональных результатов.

Анализ причин развития, проявления и исходов лечения пациентов с экспульсивной геморрагией провела Катаева З.В. (Екатеринбург). Авторами проанализированы результаты 109170 ФЭ за 10-летний период, при этом количество экспульсивных геморрагий за этот период составила 32 случая (0,02%), из которых наибольшую часть (59%) составляли пациенты с 3-й степенью тяжести (выпадение стекловидного тела). По мнению авторов ЭГ необходимо дифференцировать с флоппи-ирис синдромом, с развитием блоков различного вида (зрачкового, витреального), образованием ретробульбарной гематомы. В ходе проведенного исследования авторы пришли к выводам, что применение малых самогерметизирующихся разрезов в хирургии катаракты приводит к уменьшению количества отрицательных функциональных результатов при развитии ЭГ, основными факторами риска отсутствия зрительных функций при ЭГ являются высокое ВГД до операции и разрезы величиной более 3 мм.

Результаты лазерной хирургии катаракты с использованием двух видов излучения показал Копаев С.Ю. (Москва). Авторы представили микроинвазивный вариант технологии ЛЭК, который характеризовался уменьшением хирургических доступов до 1,8 мм., в связи с чем положение наконечников стало взаимозаменяемым, имплантация   ИОЛ стала возможна через  любой из двух хирургических доступов,  нет необходимости в  использовании  чопперов, а также отсутствует силиконовый  защитный   глайд. Кроме того, были  реконструированы наконечники, разделены встречные потоки жидкости, ирригация  направлена коаксиально     лазерному излучению,  сформирован линейный профиль движения жидкости в передней камере, уменьшился расход вискоэластика, время операции и ее      травматичность, а так же увеличилась эффективность и безопасность     хирургических    действий. В результате проведенного исследования авторы пришли к выводу, что микроинвазивная технология ЛЭК,  применяющая высокоэнергетический  Nd-YAG лазер 1,44 мкм одновременно с низкоинтенсивным излучением He-Ne лазера  0,63 мкм позволяет совместить хирургический эффект  разрушения хрусталиков любой степени плотности с лечебно-профилактической активацией репаративных процессов в начальной фазе формирования посттравматического воспаления и является более эффективной и безопасной в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией.

Семыкин А.Ю. (Москва) доложил о результатах первого опыта факоэмульсификация с имплантацией торических ИОЛ у пациентов со стабилизированным кератэктатическим процессом. Материалом исследования явились 30 глаз (22 пациента) со стабилизированной кератэктазией после проведенной имплантацией роговичного сегмента и кросслинкинга. После анализа отдаленных послеоперационных результатов авторы пришли к выводу, что имплантация торических ИОЛ у данной категории пациентов позволяет сделать вывод о безопасности и эффективности данного метода лечения, а использование фемтосекундного сопровождения позволяет повысить качество и результат операции.

Клинико-функциональные результаты хирургии у пациентов с врожденной аниридией продемонстрировала Поздеева Н.А. (Чебоксары). Материалом исследования явились 21 пациент (30 глаз), каждому из которых была проведена имплантация иридо-хрусталиковая диафрагма. Критериями выбора метода и объема хирургического вмешательства при врожденной аниридии авторы считают: возраст пациента; степень кератопатии, обширность и локализация рубцовых  деформаций переднего отрезка глаза, помутнений роговицы; компенсация гидродинамических показателей; сохранность капсулярного мешка хрусталика; целостность цинновых связок, наличие подвывиха хрусталика; обширность дефекта радужной оболочки; сопутствующая патология заднего отрезка глаза. При развитии вторичной глаукомы в послеоперационном периоде авторы предлагают следующие тактические действия: гониотомия в младшем детском возрасте, циклодеструктивные АГО (транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме; эндоскопическая коагуляция цилиарных отростков; коагуляция ЦО через роговицу), НГСЭ с трансцилиарным дренированием задней камеры глаза, имплантацию дренажного устройства Ahmed™ GlaucomaValve. В результате проведенного исследования авторы пришли к выводам, что экстракция катаракты при врожденной аниридии возможна только при значительном снижении остроты зрения и локализации помутнений в оптической зоне хрусталика как можно в более старшем возрасте в связи с высоким риском декомпенсации роговицы; оптимальной является интракапсулярная имплантация ИХД через корнеосклеральный тоннель, но в случае крупноразмашистого нистагма целесообразнее производить установку ИХД на поверхность капсулы хрусталика, учитывая  риск ее дислокации в результате толчкообразных движений глаз; при декомпенсации ВГД до имплантации ИХД выполнение антиглаукомной операции с использованием клапана Ахмеда демонстрирует наилучшие результаты;  основным осложнением врожденной аниридии, значительно снижающим остроту зрения, является прогрессирующая кератопатия; до выполнения любых хирургических вмешательств при наличии признаков ВСГ и кератопатии необходимо их лечение с использованием инстилляций аутологичной сыворотки, лубрикантов, рестасиса; при имплантации ИХД необходима одномоментная обтурация слезных канальцев и длительные инстилляции лубрикантов (до 1 года).

Результаты нового подхода в изучении патогенеза гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты продемонстрировал в своем сообщении Лебедев О.И. (Омск). Для оценки общего оттока внутриглазной жидкости из глаза применялась стандартная тонография по Гранту, а для оценки увеосклерального оттока ВГЖ использовалась тонография с вакуумной компрессией. Был рассчитан увеосклеральный коэффициент у 153 пациентов с катарактой без наличия и с наличием отктрытоугольной глаукомы 1-2 стадии до и после выполнения ФЭК. Проведенное исследование показало, что в патогенезе гипотензивного эффекта ФЭК одним из механизмов может быть усиление увеосклерального оттока, связанное с удалением мутного хрусталика.

Об особенностях выполнения заднего капсулорексиса при помощи фемтосекундного лазера на глазах с силиконовой тампонадой рассказал Демьянченко С.К. (Калуга). По мнению авторов, к особенностям «силиконовой катаракты» стоит относить: уплотнение и фиброз задней капсулы, ее неравномерное уплотнение и натяжение, технические сложности при выполнении заднего капсулорексиса, что влечет за собой сложности его центральной локализации, повышенный риск разрыва задней капсулы и невозможности правильного позиционирования ИОЛ. В качестве эффективной методики выполнения данного этапа авторы предложили использование фемтолазерной установки Femto LDV Z8, которая позволяет выполнять задний капсулорексис с точно заданными параметрами, и дает максимально возможные зрительные функции в раннем послеоперационном периоде. По мнению авторов, для получения эффективной сквозной задней капсулотомии целесообразно использовать не менее 130% энергии лазера.

Алгоритм хирургического лечения сверхтвёрдых осложнённых катаракт привел в своем сообщении Чупров А.Д. (Киров). В качестве основных средств профилактики осложнений автор выделяет: достижение адекватной ширины зрачка, использование капсульного кольца, превентивное уменьшение объёма ядра путем использования оригинальных методик ФЭ, инструментальная и медикаментозная борьба с эффузией, имплантация проверенных ИОЛ, оптимальные режимы ультразвуковой энергии.

Югай М.П. (Москва) проанализировала изменения гидродинамических параметров глаза после факоэмульсификации катаракты. Целью исследования стало изучение влияния неосложненной ФЭК через роговичный разрез с имплантацией ИОЛ на показатели ВГД в течение первых трех месяцев после операции у пациентов с исходно нормальным ВГД. В исследование были включены 80 глаз  80 больных. Критериями исключения явились: пациенты с глаукомой и гипертензией,  предшествующей травмой глаза, кераторефракционной хирургией, увеитом, а также  интраоперационными осложнениями (незавершенный капсулорексис, разрыв задней капсулы, отрыв цинновых связок, ожог роговицы). В ходе проведенного исследования авторы выяснили, что у пациентов с исходно нормальным ВГД ФЭК вызывает двухфазное изменение внутриглазного давления. В ранние сроки ВГД повышается на 3-3,5 мм. рт. ст., достигая максимума через 2 недели после операции. После стихания реактивного синдрома  через 1 месяц после операции ВГД снижается на 1,5 — 2 мм. рт. ст. относительно дооперационных значений. Одним из механизмов снижения ВГД, по мнению группы исследователей, является усиление оттока внутриглазной жидкости (коэффициент легкости оттока после ФЭК возрастает в полтора раза и остается повышенным в течение всего времени наблюдения). Этот факт дает возможность предположить, что увеличение оттока внутриглазной жидкости связано с изменениями взаиморасположения структур переднего отдела глазного яблока.

К.м.н. Головин А.В.