Общество офтальмологов России

Основано в 1885 году

Рефракционные нарушения

Доклад академика РАМН, профессора Аветисова С.Э. был посвящен отдаленным проблемам радиальной кератотомии (РК), к которым относится повышенная «чувствительность» к контузионным травмам, обусловленная незавершенным процессом рубцевания кератотомических надрезов, ошибки при расчете оптической силы ИОЛ, обусловленные значительным изменением топографии передней поверхности роговицы. Возможным решением проблемы в данном случае является применение топографической кератометрии, основанной на получении оптических срезов (принцип Шаймпфлюга). Следующей проблемой является влияние измененной биомеханической резистентности роговицы и ее топографии после РК на показатели тонометрии. Это актуализирует применение неаппланационных методов измерения ВГД после РК (динамическая контурная и точечная контактная тонометрия), а в диагностике и мониторировании глаукомы – делать акцент на состояние диска зрительного нерва и сетчатки. Еще одной проблемой после РК является прогрессирующий гиперметропический сдвиг рефракции, среди причин которой профессор Аветисов С.Э. выделил отсутствие «грубого» рубцевания надрезов, полиэтиологическое снижение жесткости роговицы и повышение внутриглазного давления. Исходя из последнего постулата, все пациенты с гиперметропическим сдвигом после РК должны рассматриваться с точки зрения глаукомы.

img_8414

В докладе профессора Тарутты Е.П. были показаны современные направления в регулировании рефрактогенеза. Экспериментальные и клинические наблюдения демонстрируют наличие зрительно-зависимого механизма «эмметропизации» – уменьшения погрешности рефракции путем изменения ПЗО так, чтобы совместить сетчатку с фокальной плоскостью. Это осуществляется путем точной регуляции роста и ремоделирования склерального матрикса. При этом обнаружены как метаболические пути возможного регулирования постнатального рефрактогенеза, так и возможности специализированного подбора оптической коррекции с учетом предположительной роли периферического гиперметропического дефокуса в прогресировании, а миопического – в стабилизации миопии. Приведенные в докладе данные подтверждают роль прогрессивных очков (например, «Перифокал-М») и ортокератологических линз, индуцирующих периферический миопический ретинальный дефокус в стабилизации миопии слабой и средней степени.

img_8413

Профессор Дога А.В. рассказал о российских технологиях в лазерной рефракционной хирургии. Был сделан краткий исторический обзор, начинавшийся с получения российскими учеными Н. Басовым и А. Прохоровым Нобелевской премии в 1964 году за изобретение лазера. Дальнейшие достижения Российских ученых и исследователей шли параллельно, а иногда и опережали ведущие мировые офтальмологические державы и в настоящее время отечественные лазерные технологии не уступают лучшим зарубежным аналогам, позволяя выполнять все виды кераторефракционных операций с получением высокого клинико-функционального результата. Докладчиком были приведены современные «тренды» в кераторефракционной хирургии:  

I. Сохранение естественной формы роговицы при коррекции первичных аметропий;

II. Восстановление естественной формы роговицы при коррекции индуцированных рефракционных нарушений;

III. «Оправданное» нарушение формы роговицы в определенных ситуациях (мультифокальная роговица,  тканесохраняющая абляция).

На сегодняшний день около 75% рефракционных операций в России выполняется с помощью отечественных лазеров, что представляет собой успешный пример импортозамещения в медицине.

img_8630

Доклад профессора Шелудченко В.М. касался эксимерлазерной коррекции индуцированных аметропий, представляющих существенные затруднения для офтальмохирургов из-за наличия флюктуации рефракции, иррегулярности роговицы, морфологических нарушений роговицы, являющихся результатом предшествующего вмешательства и других особенностей. Были приведены наиболее часто встречающиеся осложнения и особенности хирургической техники, позволяющие минимизировать их вероятность. Кроме того, автором были перечислены конкурентные методы коррекции, показания и противопоказания к эксимерлазерной коррекции индуцированных аметропий.

Профессор Иомдина Е.Н. от группы авторов представила результат мультицентрового исследования, посвященного терминологии, механизмам и методам диагностики аккомодационных нарушений. Были приведены основные теории, объясняющие механизм аккомодации, возрастные нормы аккомодационной способности, современные возможности изучения механизма аккомодации. Аудиторию познакомили с новыми показателями объективной аккомодометрии и особенностями их интерпретации, такими как «привычный тонус аккомодации открытого поля», «тонус покоя аккомодации», «бинокулярный аккомодационный ответ», «монокулярный аккомодационный ответ» и «объективные запасы относительной аккомодации». Были приведены данные о роли различных нарушений аккомодации, таких как слабость аккомодации, отставание аккомодационного ответа, избыточный патологический тонус циллиарной мышцы, в прогрессировании миопии.

Второе заседание, посвященное проблемам рефракционных нарушений, состояло из 13 докладов, охватывающих широкий круг проблем и их решений.

Доклад доктора Шмелевой-Демир О.А. был посвящен влиянию миопического ЛАЗИК на показатели офтальмотонуса, объемного глазного кровотока и «биомеханики» роговицы. С использованием методов флуометрии, исследования ВГД и биомеханических свойств роговицы у пациентов до и после эксимерлазерной коррекции миопии различной степени, было показано, что средне-статистический  «нормальный» уровень офтальмотонуса у пациентов после кераторефракционной хирургии не отражает реально существующее ВГД. Показатель объемного глазного кровотока (ОГК), достоверно не зависящий от биомеханических особенностей роговицы при глубине кератоабляции до 70 мкм, может быть использован для скриннинговой диагностики вероятности глаукомы. Разработанный авторами метод расчета индивидуально-нормального ВГД с учетом показателя ОГК, может быть применён для диагностики и мониторинга глаукомы у пациентов, перенесших ЛАЗИК  для коррекции миопии до 5 дптр или при глубине абляции до 70 мкм.

Д.м.н. Мушкова И.А. рассказала о результатах пятилетней работы отдела лазерной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» по разработке и оценке отдаленных данных при коррекции «сверхвысокой» миопии по технологии «Суббоуменовый фемтокератомилез с тканесохраняющей абляцией». Было проанализировано 196 глаз со средним дооперационным сфероэквиваленом рефракции -14,5 дптр. Через 5 лет после коррекции в 97,6% случаев полученный рефракционный результат отличался от запланированного менее чем на 1 дптр, потеря 1 строки максимально корригированной остроты зрения отмечалась лишь в 1-ом случае, а послеоперационной кератэктазии не было ни в одном случае. При этом, несмотря на нежелательные оптические эффекты, такие как «круги светорассеяния» и «засветы», которые периодически отмечали 76,5% пациентов, практически все (98,9%) были удовлетворены результатом операции и не жалели о принятом решении.

Доклад доктора Клоковой О.А. был посвящен возможностям применения технологий FLEX и SMILE для коррекции сложного миопического астигматизма. Была показана высокая результативность, прогнозируемость и безопасность данных технологий в диапазоне исходной объективной рефракции по сфероэквиваленту от -1,25 дптр до -9,5 дптр, декларированном фирмой-производителем.

В своем докладе доктор Розанова О.И. осветила вопросы трансформации иридо-цилиарно-хрусталиковых взаимоотношений при развитии пресбиопии в различных рефракционных условиях. На основании данных высокоинформативных методов исследования (ультразвуковая биомикроскопия, Шеймпфлюг-фотографирование в покое и при аккомодационной нагрузке, пупиллометрия и др.) были выявлены различия в характере иридо-цилиарно-лентикулярной трансформации при формировании пресбиопии в различных рефракционных условиях, что свидетельствуют о наличии принципиальных отличий в процессах адаптации и дизадаптации глаза к характеру аккомодационного ответа. При миопической рефракции при развитии пресбиопии сохранялись признаки дизрегуляции аккомодационного ответа, сформированные ранее. При гиперметропии интерлентикулярная аккомодация сопровождалась парасимпатическим тоническим напряжением первоначально в виде акцентированного миоза и последующей гипертрофии циркулярной порции цилиарной мышцы, что можно рассматривать как фактор риска гидродинамических нарушений.

Вопросов хирургической коррекции пресбиопии касался доклад Анисимова С.И. Автором был описан принцип технологии «Супракор» с формированием внутри оптической зоны области увеличенной рефракции с формированием мультифокальной роговицы, обеспечивающей зрение на разноудаленных расстояниях. Четырехлетние результаты наблюдения за пациентами с гиперметропией и пресбиопией, подвергшихся коррекции рефракционных нарушений и компенсации пресбиопии по технологии «Супракор» показали прогнозируемые и стабильные результаты с высокой удовлетворенностью пациентов при соблюдении жесткого отбора кандидатов для данной операции. 

Доктором Петровым С.А. были представлены результаты исследования поверхностного фенотипа клеток теноновой капсулы при миопии. В ранних экспериментальных исследованиях было показано, что ключевое место в патогенезе прогрессирующего течения близорукости занимает диспластические изменения фиброзной оболочки глазного яблока как у детей, так и у взрослых.  При этом электронно-микроскопические исследования склеры показали наличие процесса микрофибриллярного расщепления коллагена и разрушение основной цементирующей субстанции склеры (протеогликановых комплексов), снижение уровня поперечных связей «сшивок», стабилизирующих коллагеновое волокно. И чем выше степень миопии, тем глубже процесс деструкции коллагена. Прижизненное изучение соединительнотканных оболочек глазного яблока при миопии затрудняется тем, что образцы фиброзных оболочек миопического глаза получить весьма сложно. Поэтому, в качестве материала для прижизненного изучения патогенеза прогрессирующей миопии на иммунологическом, биохимическом, клеточном и тканевом уровнях Иомдиной Е.Н. с сотрд. (2010) было предложено использовать тенонову капсулу глаза, образцы которой можно получить во время различных хирургических вмешательств. В результате проведенного автором исследования измельченной до клеточных элементов теноновой капсулы у пациентов со стационарной и прогрессирующей миопией с определением фенотипа клеток с помощью моноклональных антител, было показано, что снижение содержания в теноновой капсуле клеток Лангерганса (CD207+) является фактором риска формирования приобретенной миопии. Миопия сопровождается гониодисгенезом и ростом частоты пигментации в УПК до 25,0 + 9,68% с увеличением содержания в теноновой капсуле эндотелиальных клеток с фенотипом CD146+CD54+HLA-DR+. Также показано, что в  теноновой капсуле при миопии высокой степени со стационарным течением достоверно уменьшается число фибробластов CD45ˉCD14ˉCD44+ и эндотелиальных клеток CD146+CD54ˉHLA-DR+. Прогрессирование миопии высокой степени характеризуется достоверным уменьшением в теноновой капсуле моноцитов CD45+CD14+HLA-DR+ и клеток Лангерганса CD207+CD80ˉHLA-DR+.

Иностранных докладчиков представлял доктор Кодо Окуяма (Япония). Долгие годы его связывает тесная дружба с Россией, начавшаяся с проведением самому доктору коррекции миопии по технологии  ПДРК         профессором С.Н. Федоровым. В начале 90-х гг. XX века Кодо Окуяма организовал в Японии клинику, оснащенную российским лазером «Профиль» и до настоящего времени выполняет коррекцию миопии по технологии трансэпителиальной ФРК с формированием моно- или мультифокальной роговицы. В его клинике прошли успешную апробацию и нашли клиническое применение несколько генераций установок «Профиль». При этом отдаленные результаты выполнения более 500 операций ФРК на Российской установке демонстрируют стабильность зрительных функций с сохранением высокого зрения как вдали, так и вблизи у пациентов после мультифокальной абляции, что может быть одним из возможных  путей решения проблемы пресбиопии у миопов.

В исследовании доктора Нагорского П.Г. было показано тормозящее действие ортокератологических контактных линз на прогрессирование миопии, подтвержденное замедлением темпов роста глазного яблока, полученным на высокоточном приборе анализа аксиальной длины глаза ИОЛ-Мастер.  Автор рекомендует применение ортокератологических контактных линз в качестве монотерапии или комплексного лечения прогрессирующей миопии.

В докладе доктора Гиззатуллиной Г.В. были определены  основные механизмы развития адаптационной миопии,  формирующейся в постнатальном периоде при низких адаптационных резервах в условиях нарушения баланса зрительных нагрузок в результате пассивной адаптации глаз к интенсивной работе в режиме близкого зрения, осложненной периодами дизадаптации. Было показано, что тренирующее воздействие на аккомодационно-вергеционный аппарат глаза у таких пациентов с помощью сферо-призматических очковых линз может быть одним из факторов сдерживания роста глазного яблока в комплексе с применением различных видов оптико-рефлекторной терапии (интенсивной (по Э.С. Аветисову, В.В. Волкову, А.И. Дашевскому) на аппарате «Визотроник», активной (в домашних условиях)  тренажерами «Зеница», пассивной  — применение БСПО; постоянная дозированная слабомиопическая дефокусировка).                       

О результатах анализа вероятности и факторов риска, а также мер предсказания такого грозного осложнения кераторефракционной хирургии, как послеоперационная кератэктазия (ПК) доложил доктор Качанов А.Б. Результаты базируются на более чем 60000 наблюдениях, срок наблюдений составил 16 лет. Было показано, что частота развития ПК составила 0,064%, при этом у мужчин данное осложнение развивалось в 3 раза чаще, средний срок манифестации – 36,4 месяца. При этом предоперационные данные (кератометрия и пахиметрия) у всех пациентов с ПК находились в пределах нормальных значений.

В качестве возможных профилактических методик были предложены – усовершенствованная диагностика, включающая проекционную корнеальную топографию (Pentacam), конфокальную микроскопию и генетическое картирование, а также «хирургическая профилактика» — применение методов поверхностной абляции, сочетание рефракционных вмешательств с кросслинкингом роговичного коллагена, применение технологии Smile, в меньшей степени, по сравнению с традиционными “клапанными” технологиями нарушающей корнеальную бимеханику.

Доклад доктора Кравченко А.А. показал возможности контактной коррекции анизометропии у пациентов с силиконовой тампонадой стекловидной камеры, продемонстрировав более высокую максимально корригированную остроту зрения по сравнению с очковой коррекцией, хорошую переносимость и быструю медико-социальную адаптацию таких пациентов.

 Доктор Каримова А.Н. продемонстрировала  результаты применения технологии ФемтоЛАЗИК у пациентов после оптико-реконструктивных операций с имплантацией иридохрусталиковых диафрагм, обеспечивающих высокие клинико-функциональные результаты в коррекции рефракционных нарушений без повреждения зоны посттравматического рубца.

В докладе доктора Погодиной  Е.Г. были представлены результаты выполнения ФРК, оптимизированной по данным кератотопографии с помощью программы КераСкан, для лечения бессимптомного инфильтратиного кератита с одновременной коррекцией рефракционных нарушений у пациентов, пользующихся контактными линзами.  В послеоперационном периоде у всех пациентов удалось добиться высоких клинико-функциональных результатов с восстановлением регулярности формы роговицы.

К.м.н. Майчук Н.В.