Общество офтальмологов России

Основано в 1885 году

Диабетическая ретинопатия (рекомендации по ведению больных)

Рекомендации по ведению больных диабетом

Тяжестьретинопатии

 

Наличие клинически значимого отека макулы   Последующие осмотры (месяцы) Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки   Флюоресцентная ангиография

 

Фокальная лазеркоагуляцияи дополнительно
Норма или минимальные проявления НПДР Нет 12 Нет Нет Нет
Легкая или умеренная НПДР Нет

Да

 

6-12

2-4

Нет

Нет

Нет

Обычно

 

Нет

Обычно*^

Тяжелая НПДР Нет

Да

 

2-4

2-4

Иногда ‡

Иногда ‡

 

Редко

Обычно

Нет Обычно**
ПДР с невысоким риском прогрессирования Нет

Да

 

2-4

2-4

Иногда ‡

Иногда ‡

 

Редко

Обычно

Нет

Обычно^

ПДР с высоким риском прогрессирования Нет

Да

 

2-4

2-4

Обычно

Обычно

Редко

Обычно

Нет

Обычно**

Неактивная/атрофическаяПДР Нет

Да

 

6-12

2-4

Нет

Нет

Нет

Обычно

Обычно

Обычно

НПДР – непролиферативная диабетическая ретинопатия;

ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

* к исключениям относятся: гипертензия или застойные явления, связанные с сердечной недостаточностью, почечная недостаточность, беременность или наличие других факторов, которые могут усиливать макулярный отек. В этих случаях возможна отсрочка фотокоагуляции на короткий период, необходимый для лечения сопутствующей патологии. Кроме того, лечение клинически значимого отека сетчатки может быть отсрочено, если центр макулы не вовлечен, острота зрения отличная и пациент понимает риски такой тактики лечения.

Дополнительные лечебные мероприятия включают интравитреальное введение кортикостероидов или анти-VEGF факторов (использование не по инструкции). Данные исследования диабетической ретинопатии 2010 года (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) демонстрируют, что в течение одного года после интравитреального введения ранибизумаба с немедленной или отсроченной лазеркоагуляцией сетчатки происходит большее повышение остроты зрения, а интравитрельное введение триамцинолона ацетонида в сочетании с лазерным лечением также приводит к большему увеличению остроты зрения в артифакичных глазах по сравнению с применением только лазера. Пациенты, получившие интравитреальную инъекцию анти-VGEF факторов, могут быть обследованы через месяц после инъекции.

Отсрочка фокальной лазеркоагуляции при клинически значимом отеке макулы является вариантом выбора, если центр макулы не затронут, острота зрения высокая, имеется возможность проведения частых повторных обследований, и пациент понимает все риски. Однако, как вариант должна рассматриваться и фокальная лазеркоагуляция, поскольку, хотя после нее улучшение остроты зрения и менее вероятно, но зато гораздо выше вероятность стабилизации имеющихся зрительных функций. Коагуляция сетчатки вблизи фовеальной аваскулярной зоны может привести к снижению центрального зрения, а со временем такие лазерные коагуляты могут увеличиваться в размерах и приводить к дальнейшей потере зрения. Будущие исследования помогут определить показания для использования интравитреального лечения, включая инъекции кортикостероидов и анти-VGEF факторов в случаях, когда проведение лазерной фотокоагуляции небезопасно.  Более частые осмотры могут быть необходимы в случаях, когда макулярный отек клинически не выражен.

Панретинальная фотокоагуляция сетчатки может быть показана пациентам  с высоким риском развития ПДР. Преимущества ранней панретинальной фотокоагуляции при тяжелой непролиферативной ретинопатии и последующих стадиях ДР выше у пациентов с диабетом 2-го типа по сравнению с 1-м типом. Лечение должно рассматриваться как вариант у пациентов с тяжелой непролиферативной ретинопатией в сочетании с диабетом 2-го типа. Другие факторы, такие как плохое соблюдение сроков наблюдения, предстоящая экстракция катаракты или беременность, а также состояние парного глаза должны быть учтены при определении времени панретинальной фотокоагуляции.

** Более предпочтительно выполнять фокальную лазеркоагуляцию сетчатки вначале, до проведения панретинальной коагуляции с целью профилактики обострения макулярного отека, который может быть спровоцирован лазерным воздействием.

 

* Составлено по материалам American Academy of Ophthalmology Summary Benchmarks, November 2010