Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) представляет собой соединительнотканную структуру на поверхности сетчатки, образующуюся в результате пролиферативных и дистрофических процессов во внутренних слоях сетчатки и кортикальных слоях стекловидного тела. Обладая контрактильными свойствами, ЭРМ способна вызывать тангенциальные тракции, складчатость и отек сетчатки [1]. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается эктопия внутренних слоев сетчатки, которые изменяют свою конфигурацию и определяются в фовеальной области над наружным ядерным слоем. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) ЭРМ представляет собой гиперрефлективный слой на поверхности сетчатки. На ранних стадиях ЭРМ имеет вид тонкой пленки и не сопровождается изменениями фовеального контура и структуры сетчатки. По мере прогрессирования заболевания на ОКТ обнаруживают изменения фовеального профиля, тракционное воздействие на сетчатку, поверхность которой может приобретать «зубчатый» вид.
Длительно существующие клинически значимые ЭРМ приводят к деформации и/или эктопии слоев сетчатки и ее утолщению в фовеа, появлению кист в толще сетчатки, нарушению слоя фоторецепторов, описываемому в литературе как дефект наружных слоев сетчатки (outer retinal defect), включая повреждение эллипсоидной зоны.
Весьма важным является деление ЭРМ на два типа. При 2-м типе наблюдается прочное сращение ЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), которые могут быть удалены только единым блоком. Первый тип характеризуется наличием слоя коллагена между ВПМ и собственно ЭРМ, что позволяет удалить такую ЭРМ отдельно от ВПМ, что и было выполнено в представленных клинических случаях, где удаленные ЭРМ были именно такого типа. Однако большинство хирургов и при 1-м типе ЭРМ производят удаление (пилинг) ВПМ, поскольку опасаются, что остатки пролиферативных клеток и коллагеновых волокон на поверхности ВПМ могут препятствовать восстановлению профиля сетчатки за счет сохранения тангенциальных тракций. Также считается, что пилинг ВПМ необходим для предупреждения рецидивирования ЭРМ.
Тем не менее удаление ВПМ в хирургии ЭРМ остается спорной процедурой, так как не доказана взаимосвязь между пилингом ВПМ и улучшением зрительных функций, а также ввиду возможного повреждения внутренних слоев сетчатки и нарушения физиологии клеток Мюллера, концевые пластины которых в фовеа, являясь частью ВПМ, отделяют волокна Генле от кортикальных слоев стекловидного тела.
Для удаления ЭРМ и ВПМ в настоящее время используют различные методики. С 2012 г. в отделении витреоретинальной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России проводят полное удаление ЭРМ и ВПМ без сохранения фовеального фрагмента ВПМ, однако успешное удаление, хотя и дает улучшение остроты зрения, но не всегда обеспечивает высокое качество зрительных функций. У ряда пациентов сохраняются жалобы на метаморфопсии, а другие отмечают зрительный дискомфорт даже при высокой остроте зрения, что может быть связано со снижением светочувствительности сетчатки и наличием парацентральных микроскотом.
В связи с этим авторами настоящей статьи (Колесник А.И., Колесник С.В.) и А.В. Миридоновой был предложен альтернативный метод «щадящей» хирургии, предупреждающий ятрогенное механическое повреждение зоны фовеа, который заключается в удалении ЭРМ с сохранением фовеальной ВПМ (патент РФ № 2708150 от 05.12.2019). Зарубежные исследователи также ведут разработки подобных методик «щадящей» хирургии области витреоретинального интерфейса.