Актуальные юридические вопросы. «В ответе за услугу»

В последнее время в судебно-следственной практике стали все чаще возникать дела о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. 

В каких ситуациях судебная практика усматривает небезопасность оказываемых услуг и за какие именно нарушения медики привлекаются к уголовной ответственности по этом статье, рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.
Все более частое обвинение медицинских работника по 238 статье УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» связано, в первую очередь, с позицией законодателя и Министерства здравоохранения, которые рассматривают медицинскую деятельность, как вариант оказания медицинских услуг. Если проанализировать нормативную базу в сфере здравоохранения последних лет, то можно увидеть, что термин «медицинская помощь» встречается значительно реже, чем термин «медицинские услуги», что нашло отражение и в судебно-следственной практике.
Статья 238 УК РФ содержит состав тяжкого преступления и предусматривает суровое наказание для медицинских работников. Чаще всего медики привлекаются к уголовной ответственности в ситуациях, когда в результате допущенных ими нарушений требований к оказанию конкретного вида медицинской помощи наступили негативные последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти пациента. Так, например, если деяния повлекло причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека, то медицинский работник может быть лишен свободы на срок до шести лет со штрафом в размере до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет или без такового. Деяния, предусмотренные настоящей статьей, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц, наказываются принудительными работами на срок до пяти лет либо лишением свободы на срок до десяти лет.

В то же время часть первая этой статьи предусматривает ответственность за сам факт нарушений алгоритма оказания конкретного вида медицинской помощи (услуги), определенного стандартами, порядками или клиническими рекомендациями.
Обязательным признаком оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, является наличие у медицинского работника прямого умысла на нарушение своих функциональных обязанностей либо положений, зафиксированных в клинических рекомендациях, либо установленных порядков или стандартов оказания медицинской помощи, а также в иных обязательных к исполнению документах, например, в инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов. И, хотя в законе указано, что отношение к возможным негативным последствиям своих действий у медицинского работника является неосторожным, в целом, в соответствии со ст. 27 УК РФ, преступление, предусмотренное ст.238 УК РФ, относится к умышленным деяниям. Это законоположение подчеркнуто Верховным Судом Российской Федерации в постановлении Пленума от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст.238 УК РФ».
Соответственно тяжести данного преступления установлены сроки давности привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Если в результате умышленного нарушения медицинским работником обязательных требований, предъявляемых к оказанию того или иного вида медицинской помощи (медицинских услуг), наступили последствия, указанные в ч.2 ст. 238 УК РФ (смерть пациента или тяжкий вред его здоровью), сроки давности привлечения к уголовной ответственности составляют десять лет (т.е. медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в течение десяти лет со времени совершения преступления).

Вопрос о субъекте преступления долгое время оставался дискуссионным, однако вышеуказанное постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснило, что уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, подлежат как руководитель медицинской организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или индивидуальный предприниматель, оказывающий медицинские услуги, так и сотрудник медицинской организации, а также лицо, фактически осуществляющее оказание таких услуг. Таким образом, к уголовной ответственности за оказание услуг, на отвечающих требованиям безопасности, могут быть привлечены врачи, фельдшеры, медицинские сестры, работающие в медицинских организациях как на постоянной основе, так и временно, а также на основе гражданско-правовых соглашений об оказании определенного вида медицинских услуг. К субъектам рассматриваемого преступления можно отнести и медицинских работников, оказывающих частные услуги гражданам.

Судебная практика

Для решения вопроса о применении статьи 238 УК РФ в отношении медицинских работников особое внимание следует уделять вопросам безопасности медицинской помощи (медицинских услуг). Верховный суд подчеркивает, что применение этой нормы в ситуациях, когда не наступили последствия в виде смерти пациента или причинения ему тяжкого вреда здоровью, возможно лишь при условии, если опасность оказываемой медицинской услуги для здоровья человека является реальной.
Судебная практика усматривает небезопасность медицинских услуг в ряде случаев.
К опасным услугам относят использование для оказания медицинской помощи медицинских изделий, не прошедших регистрацию, что для всех медицинских изделий является абсолютно обязательным.

Игнорирование этого положения привело к гибели пациента в одном из онкодиспансеров. При проведении плановой дистанционной лучевой терапии на гамма-терапевтическом аппарате произошло сдавливание тела пациента между столом и коллиматором аппарата, в результате чего ему были причинены телесные повреждения, от которых он скончался на месте. Данный аппарат не зарегистрирован на территории России и, по мнению сотрудников Росздравнадзора, представлял прямую угрозу жизни и здоровью пациентов.

Небезопасным будет признано применение медицинскими работниками незарегистрированных лекарственных средств. Исключением является использование таких лекарств по жизненным показаниям либо в связи с неэффективностью используемых для лечения больного лекарственных средств, при наличии заключения врачебной комиссии и добровольного информированного согласия пациента.
Одним из распространенных оснований для привлечения медиков к ответственности по статье 238 УК РФ является применение лекарств вне инструкции. Так, за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, была привлечена к уголовной ответственности фельдшер, которая сделала пациенту инъекцию антибиотика цефтриаксон, разбавив препарат раствором для инъекций лидокаин буфус. Согласно инструкции, цефтриаксон не может быть разведен лидокаином. Медик оказала небезопасную услугу, нарушив инструкцию по использованию лекарства.

В одном из российских офтальмологических центров для лечения использовали авастин (препарат, используемый для лечения онкологических заболеваний) в виде инъекции в полость стекловидного тела. Последствия такого применения – утрата зрения у пациентов при лечении макулярной дегенерации. Скандал широко освещался в СМИ и дошел до правоприменителей.

Уголовная ответственность по статье 238 УК РФ может наступать и за то, что медицинские работники осуществляют те виды медицинской деятельности, в которых они не являются дипломированными специалистами. Так, медсестра, работающая в массажном кабинете косметического салона, подрядилась сделать массаж двухмесячному младенцу. Родителям данную медсестру рекомендовали, поскольку она качественно делала массажи взрослым. На одном из сеансов массажа, медицинская сестра сделала неверное движение и свернула шейку ребенка, что привело к его смерти.

В одной из государственных медицинских организаций на должность заведующего инфекционным отделением назначили выпускника ординатуры по специальности «анестезиология и реаниматология». Недостаток специальных знаний не позволил заведующему отделением правильно поставить диагноз и назначить соответствующее заболеванию лечение, что привело к смерти пациента.

Нарушения требований к оказанию конкретных видов медицинской помощи также рассматриваются судом, как основания для применения ст. 238 УК РФ. Врач акушер-гинеколог, оказывая медицинскую помощь, применил такую тактику ведения родов, как давление на дно матки роженицы в период изгнания плода, что является запрещенным приемом. Акушерка при затрудненном выведении головки и плечевого пояса оказала неадекватное потягивание и поворот головки плода, что рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Таким образом, пациентке была оказана услуга, не отвечающая требованиям безопасности, что привело к рождению ребенка с травмой – повреждением правого верхнего первичного пучка плечевого сплетения. Согласно заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы, данная травма квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

И, конечно, данная норма применяется и в тех случаях, когда у медицинской организации отсутствует лицензия на осуществление определенного вида медицинской деятельности.
Отсутствие разрешения на оказание конкретной медицинской услуги является серьезным правонарушением и оценивается правоприменителем как деяние, предусмотренное ст.238 УК РФ. 

Рассмотрим конкретную ситуацию. Женщина обратилась к врачу-гинекологу для проведения операции по прерыванию беременности. Лицензией, которая была выдана данной медицинской организации, оказание этого вида медицинской помощи не предусматривалось в связи с отсутствием соответствующих помещений, оборудования, санитарно-эпидемиологического заключения, необходимого медицинского персонала. Врач-гинеколог, являющийся в то же время единственным участником и генеральным директором медицинской организации, достоверно знал, что оперативное вмешательство по прерыванию беременности им проведено быть не может, но не отказал пациентке. Не выявив аллергический фактор пациентки, он сам (анестезиолога в штате не было) ввел ей лекарственный препарат лидокаин, в результате чего наступила ее смерть. Таким образом врач сознательно оказывал услугу, игнорируя определенные для конкретного вида медицинской деятельности требования безопасности.

Достаточно много дел касаются привлечения к ответственности по статье 238 УК РФ и врачей-терапевтов, и врачей педиатров. Например, в Ставропольском крае в период эпидемии гриппа умер малолетний ребенок. Врач недооценила тяжесть клинического проявления заболевания, эпидемиологическую обстановку в крае, не назначила необходимое обследование для установления правильного диагноза и назначения соответствующей характеру заболевания терапии, не госпитализировала больного ребенка. Причиной смерти явился грипп, осложнившийся двусторонней вирусной бронхопневмонией и полиорганной недостаточностью. В данном случае, участковый врач проигнорировала письмо Министерства здравоохранения РФ, содержащее рекомендации по лечению ОРВИ, с требованием уделить особое внимание оказанию помощи детям до трех лет детей, для которых данный вид гриппа очень опасен. По мнению правоприменителей и экспертов при своевременной госпитализации смерть ребенка была бы предотвратима. 

Проведенный анализ судебно-следственной практики показал, что число уголовных дел по статье 238 УК РФ в отношении медицинских работников ежегодно растет. Однако уголовные дела возбуждаются лишь в ситуациях, когда умышленное игнорирование требований к оказанию конкретных видов медицинской помощи (медицинских услуг) повлекли последствия в виде смерти пациента или (что встречается существенно реже) тяжкого вреда его здоровью.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)