articles

Ранний и поздний переход на имплантат с дексаметазоном при диабетическом макулярном отеке: стоит ли продолжать анти-VEGF-терапию при отсутствии эффекта от ингибиторов ангиогенеза?

витреоретинальная патология
Adrian Hernandez Martinez, Ernesto Pereira Delgado, Guillermo Silva Silva, Luis Castellanos Mateos, Jose Lorente Pascual, Julian Lainez Villa, Paula Garcia Vicente, Carmen-Victoria Almeida-Gonzalez

Диабетический макулярный отек (ДМО) – одна из основных причин снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом; им страдают около 21 млн человек в мире (Yau J.W. et al., 2012).

ДМО имеет сложный многофакторный патогенез. Основным фактором риска диабетической ретинопатии считается гипергликемия, однако на возникновение ДМО оказывают влияние и множество других факторов, включая нарушение кровотока, гипоксию, ишемию сетчатки и воспаление (Bhagat N. et al., 2009).

Воспаление играет важную роль в развитии ДМО. Воспалительный процесс тесно связан с капиллярной неперфузией и нарушением гематоретинального барьера. При ДМО повышается уровень провоспалительных цитокинов, которые опосредуют проницаемость сосудистой стенки, таких как факторы некроза опухоли альфа и бета, интегрин альфа-4, оксид азота и интерлейкин-1β (Tang J. et al., 2011).

Хотя ДМО и является основной причиной снижения зрения при диабете, это состояние в достаточной степени поддается терапии. Основные варианты лечения включают интравитреальное введение лекарственных средств (ингибиторов ангиогенеза [анти-VEGF-терапия] или кортикостероидов), лазерную фотокоагуляцию сетчатки и хирургическое лечение.

Популярность интравитреальных инъекций кортикостероидов и анти-VEGF-препаратов выросла за последние несколько лет. Теперь эти препараты считаются препаратами первого выбора при ДМО (Schmidt-Erfurth U. et al., 2017).

В то же время в немалом количестве случаев анти-VEGF-терапия не приводит к улучшению зрения, а у некоторых пациентов, несмотря на проводимое лечение, зрение продолжает ухудшаться. Согласно post hoc анализу, проведенному исследовательской группой Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, в 40% случаях улучшение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) через 12 недель после анти-VEGF-терапии составило только 5 букв и менее (Gonzalez V.H. et al., 2016). Более того, если первый ответ на терапию ранибизумабом был слабым (улучшение менее чем на 5 букв после трех ежемесячных инъекций), то продолжение терапии ранибизумабом обычно не давало более выраженного эффекта. Дальнейшее увеличение продолжительности лечения до 24 недель, сопровождалось увеличением финансовых затрат, но не приводило к улучшению функциональных или анатомических результатов (Gonzalez V.H. et al., 2016). При этом раннее изменение центральной толщины сетчатки (ЦТС) в ответ на терапию расценивается как важный прогностический фактор средне- и долгосрочного анатомического исхода у пациентов с ДМО (Dugel P.U. et al., 2019). До сих пор вопрос о преимуществах раннего перевода пациентов с субоптимальным ответом на ранибизумаб на другую терапию остается открытым.

Интравитреальные имплантаты с кортикостероидами – это еще один эффективный вариант лечения ДМО. Стероиды подавляют синтез медиаторов воспаления и VEGF, ингибируют пролиферацию клеток и увеличивают плотность контактов между эндотелиальными клетками в капиллярах сетчатки (Stewart M.W., 2012).

Озурдекс (Allergan Inc, Irvine, CA, США) представляет собой биоразлагаемый интравитреальный имплантат с замедленным высвобождением дексаметазона. Как показали клинические исследование и реальная клиническая практика, Озурдекс является эффективным средством лечения ДМО и обеспечивает прогрессирующее уменьшение ЦТС уже через 3 дня после его интравитреального введения (Veritti D. et al., 2017). В то же время ни в одном из этих исследований не рассматривался вопрос о том, может ли ранний перевод пациентов с низким ответом на анти-VEGF-терапию обеспечить лучший анатомический и/или функциональный результат. Эта проблема остается особенно актуальной, поскольку длительное наличие ДМО может привести к необратимому повреждению сетчатки и ограничить возможности восстановления зрения (Murakami T. et al., 2013).

Проведя ретроспективное одноцентровое исследование, Cicinelli MV. et al. (2017) предположили, что изменение МКОЗ и ЦТС через 12 недель после загрузочной дозы ранибизумаба позволяет достоверно прогнозировать как раннее, так и долгосрочное функциональное улучшение после перехода на кортикостероиды у пациентов с ДМО. По результатам ретроспективного, многоцентрового, контролируемого исследования реальной клинической практики Busch C. et al. (2018) также отметили, что интравитреальная имплантация Озурдекса обеспечивала лучшие анатомические и функциональные результаты у пациентов с недостаточным ответом на три ежемесячные анти-VEGF-инъекции.

Цель настоящего исследования – сравнить результаты раннего и позднего перехода к интравитреальному введению имплантата с дексаметазоном Озурдекс при ДМО у пациентов с недостаточным ответом на анти-VEGF-терапию.

Читать далее