Диабетический макулярный отек (ДМО) – одна из основных причин снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом; им страдают около 21 млн человек в мире (Yau J.W. et al., 2012).
ДМО имеет сложный многофакторный патогенез. Основным фактором риска диабетической ретинопатии считается гипергликемия, однако на возникновение ДМО оказывают влияние и множество других факторов, включая нарушение кровотока, гипоксию, ишемию сетчатки и воспаление (Bhagat N. et al., 2009).
Воспаление играет важную роль в развитии ДМО. Воспалительный процесс тесно связан с капиллярной неперфузией и нарушением гематоретинального барьера. При ДМО повышается уровень провоспалительных цитокинов, которые опосредуют проницаемость сосудистой стенки, таких как факторы некроза опухоли альфа и бета, интегрин альфа-4, оксид азота и интерлейкин-1β (Tang J. et al., 2011).
Хотя ДМО и является основной причиной снижения зрения при диабете, это состояние в достаточной степени поддается терапии. Основные варианты лечения включают интравитреальное введение лекарственных средств (ингибиторов ангиогенеза [анти-VEGF-терапия] или кортикостероидов), лазерную фотокоагуляцию сетчатки и хирургическое лечение.
Популярность интравитреальных инъекций кортикостероидов и анти-VEGF-препаратов выросла за последние несколько лет. Теперь эти препараты считаются препаратами первого выбора при ДМО (Schmidt-Erfurth U. et al., 2017).
В то же время в немалом количестве случаев анти-VEGF-терапия не приводит к улучшению зрения, а у некоторых пациентов, несмотря на проводимое лечение, зрение продолжает ухудшаться. Согласно post hoc анализу, проведенному исследовательской группой Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, в 40% случаях улучшение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) через 12 недель после анти-VEGF-терапии составило только 5 букв и менее (Gonzalez V.H. et al., 2016). Более того, если первый ответ на терапию ранибизумабом был слабым (улучшение менее чем на 5 букв после трех ежемесячных инъекций), то продолжение терапии ранибизумабом обычно не давало более выраженного эффекта. Дальнейшее увеличение продолжительности лечения до 24 недель, сопровождалось увеличением финансовых затрат, но не приводило к улучшению функциональных или анатомических результатов (Gonzalez V.H. et al., 2016). При этом раннее изменение центральной толщины сетчатки (ЦТС) в ответ на терапию расценивается как важный прогностический фактор средне- и долгосрочного анатомического исхода у пациентов с ДМО (Dugel P.U. et al., 2019). До сих пор вопрос о преимуществах раннего перевода пациентов с субоптимальным ответом на ранибизумаб на другую терапию остается открытым.
Интравитреальные имплантаты с кортикостероидами – это еще один эффективный вариант лечения ДМО. Стероиды подавляют синтез медиаторов воспаления и VEGF, ингибируют пролиферацию клеток и увеличивают плотность контактов между эндотелиальными клетками в капиллярах сетчатки (Stewart M.W., 2012).
Озурдекс (Allergan Inc, Irvine, CA, США) представляет собой биоразлагаемый интравитреальный имплантат с замедленным высвобождением дексаметазона. Как показали клинические исследование и реальная клиническая практика, Озурдекс является эффективным средством лечения ДМО и обеспечивает прогрессирующее уменьшение ЦТС уже через 3 дня после его интравитреального введения (Veritti D. et al., 2017). В то же время ни в одном из этих исследований не рассматривался вопрос о том, может ли ранний перевод пациентов с низким ответом на анти-VEGF-терапию обеспечить лучший анатомический и/или функциональный результат. Эта проблема остается особенно актуальной, поскольку длительное наличие ДМО может привести к необратимому повреждению сетчатки и ограничить возможности восстановления зрения (Murakami T. et al., 2013).
Проведя ретроспективное одноцентровое исследование, Cicinelli MV. et al. (2017) предположили, что изменение МКОЗ и ЦТС через 12 недель после загрузочной дозы ранибизумаба позволяет достоверно прогнозировать как раннее, так и долгосрочное функциональное улучшение после перехода на кортикостероиды у пациентов с ДМО. По результатам ретроспективного, многоцентрового, контролируемого исследования реальной клинической практики Busch C. et al. (2018) также отметили, что интравитреальная имплантация Озурдекса обеспечивала лучшие анатомические и функциональные результаты у пациентов с недостаточным ответом на три ежемесячные анти-VEGF-инъекции.
Цель настоящего исследования – сравнить результаты раннего и позднего перехода к интравитреальному введению имплантата с дексаметазоном Озурдекс при ДМО у пациентов с недостаточным ответом на анти-VEGF-терапию.
Читать далее
